Aanmeldformulier ALS Congres 2023 De plaatsen voor het ALS Congres zijn inmiddels uitverkocht. Aanmelden ALS Congres 2023 Uw gegevens Naam*Naam First Last E-mailadres*E-mailadres Instelling/ organisatie waarvoor u werkzaam bent*Instelling/ organisatie waarvoor u werkzaam bent Functie*FunctieRevalidatieartsFysiotherapeutLogopedistErgotherapeutDiëtistMaatschappelijk werkerPsycholoogVerpleegkundig specialistVerpleegkundigePhysician AssistantVerzorgendeHuisartsNeuroloogAndersFunctie - anders*Anders nl. Adres organisatieAdres instelling/organisatie Street Address Postcode en plaats Factuur Factuur op naam van de instelling?*Factuur op naam van de instelling? Ja Nee Adres*Adresgegevens Street Address Postcode en plaats Privé woonplaatsWat is uw privé woonplaats? Dit is nodig i.v.m. het persoonlijke certificaat dat u ontvangt na afloop van het congres. Postcode en plaats Accreditatie Heeft u accreditatie nodig?*Heeft u accreditatie nodig? Ja Nee BIG-nummerBIG-nummer V&VN-nummerV&VN-nummer Nummer kwaliteitsregisterNummer kwaliteitsregister Registratienummer beroepsverenigingRegistratienummer beroepsvereniging Als u geen registratienummer invult kunnen geen accreditatiepunten worden toegekend. Registratienummer NAPANAPA nummer Als u geen registratienummer invult kunnen geen accreditatiepunten worden toegekend. Programma voorkeur Welke workshop heeft uw voorkeur in workshoprode 1?*Welke workshop heeft uw voorkeur in workshopronde 1? 1A. ALS Zorg voor FTD 1B. De zorgcoach als spin in het web in de ALS zorg 1C. Verder met domotica 1D. 'Als de dood...' praten over de laatste fase met je patiënten en zijn naasten 1E. ALS samenwerken NETWERKEN wordt! 1F. Ervaring met verschillende gesprekstechnieken Welke workshop heeft uw voorkeur in workshopronde 1?*De workshop is per discipline 2A. Fysiotherapeut 2B. Ergotherapeut 2C. Revalidatiearts 2D. Logopedist 2E. Maatschappelijk werker 2F. Psycholoog 2G. Diëtist 2H. Verpleegkundig specialisme en thuiszorg HiddenDieetwensenGeef hieronder uw eventuele allergieën of dieetwensen aan Eventuele opmerkingenRuimte voor eventuele andere opmerkingenVoorwaarden Annuleringsvoorwaarden*Annuleringsvoorwaarden Geef hieronder aan of u akkoord gaat met de annuleringsvoorwaarden voor deze inschrijving Ik ga akkoord met de annuleringsvoorwaarden Privacy beleid*PrivacyGeef hieronder aan of toestemming geeft om uw gegevens op te slaan. Wij gebruiken uw informatie alleen in relatie tot de uitvoering van het ALS Congres. U kunt ook ons volledige privacy policy bekijken Ik ga akkoord met de privacy policy van het ALS Centrum en het opslaan van mijn gegevens Nieuwsbrief*NieuwsbriefHet ALS Centrum mag mij per e-mail op de hoogte houden van het laatste nieuws en/of belangrijke ontwikkelingen. Geef hieronder aan of u ingeschreven wilt worden voor onze algemene nieuwsbrief: Ja Nee