Aanmeldformulier 23 maart – cursus functietesten bij ALS Uw gegevens Naam*Naam First Last E-mailadres*E-mailadres Functie*FunctieRevalidatieartsFysiotherapeutAndersAndersVul hier uw functie in Instelling/ organisatie waarvoor u werkzaam bent*Instelling/ organisatie waarvoor u werkzaam bent Registratiedetails Hoe wilt u vragen kunnen stellen na het volgen van de zelfstudie*Geef hieronder aan hoe u uw vragen wilt stellen aan de cursusleiders Schriftelijk (per mail) Videoconsult met de trainers Bekwaamheidstoetsing*Bekwaamheidstoetsing middels vooraf opgenomen video Ja, ik wil een bekwaamheidstoets afnemen Nee, geen bekwaamheidstoetsing Om een bekwaamheidstoets af te nemen moet u van tevoren een filmpje van uzelf opnemen terwijl u de verschillende handeling afneemt. Deze video ontvangen wij graag uiterlijk 3 dagen voorafgaand aan de cursusdag. De trainers beoordelen deze video in een videoconsult.Heeft u accreditatie nodig?*Heeft u accreditatie nodig? Ja Nee BIG nummerBIG nummer KNGF nummerKNGF nummer Geboortedatum (fysiotherapeuten ivm accreditatie KNGF)Geboortedatum (fysiotherapeuten ivm accreditatie KNGF) Factuurinformatie Factuur ten name van*Factuur ten name van Factuuradres*Factuur adres Street Address Plaats ZIP / Postal Code Naar welk e-mailadres kan de factuur verstuurd worden?*Naar welk e-mailadres kan de factuur verstuurd worden? Eventuele opmerkingenEventuele opmerkingen of dieetwensenPrivacy* Ik ga akkoord met de privacy policy van het ALS Centrum