Deelname aan onderzoek Meld hier uzelf of uw patiënt aan voor vrijblijvende informatie over het onderzoek naar ALS, PSMA en PLS. Gegevens patiëntNaam*GeslachtGeslacht- selecteer -ManVrouwGeboortedatum*StraatPostcodePlaats*TelefoonE-mailadres* DiagnoseDiagnoseALSWaarschijnlijk ALSFamiliaire ALSPSMAPLSsSMA (Segmentale Spinale Spieratrofie)distale SMAPBP (Pseudobulbaire verlamming)AndersDoe eerst mee aan het PAN-onderzoek. Dit onderzoek legt de basis voor alle andere onderzoeken PAN-studie – twee vragenlijsten naar risicofactoren voor ALS, PLS en PSMA en eenmalige bloedafname. Daarnaast lopen er meerdere onderzoeken. Wilt u hier informatie over ontvangen, vink dan de onderstaande opties aan. REVEALS-studie – evaluatie van longfunctietesten bij ALS-patiënten MRI-studie met 3 Tesla – onderzoek naar veranderingen in de hersenen bij ALS, PSMA en PLS MEASURE-studie – meten van de stofwisseling bij ALS FALS – onderzoek naar de genetische oorzaken van familiaire ALS. Let op: U kunt alleen deelnemen indien er meerdere patienten met ALS binnen uw familie zijn. Mogen wij u informeren over andere onderzoeken?Mogen wij u informeren over andere onderzoeken?JaNeeBent u geïnteresseerd in medicijnonderzoek en mogen wij u hiervoor benaderen indien er een een lopende medicijn studie is?Schrijf u in op www.TRICALS.org om deel te kunnen nemen aan medicijnonderzoekBent u geïnteresseerd in medicijnonderzoek en mogen wij u hiervoor benaderen indien er een een lopende medicijnstudie is?JaNeeGegevens neuroloogNaam neuroloogZiekenhuis / instellingPlaatsAangemeld doorAangemeld door* Patiënt Neuroloog/verpleegkundig specialist Partner/familielid Overig E-mailadres aanmelder OpmerkingPrivacy* Ik ga akkoord met de privacy policy van het ALS Centrum